od Návštěvník » pát 04. zář 2020 16:04:13
JAK MOZEK LÉČÍ TĚLOMedicína rehabilituje starého pomocníka jménem placeboTransplantace ledviny je zázrak medicíny obnášející léta čekání na vhodného dárce a pak tým odborníků, kteří v dlouhé, pět hodin trvající operaci provedou konečný zákrok. Ale teprve pak, po probuzení z narkózy, začíná ta nejtěžší strastiplná etapa: nutnost přesvědčit organismus, aby cizorodou tkáň přijal za svou a nesnažil se ji zahubit.
Využívají se k tomu léky potlačující imunitní systém, které mají spoustu nežádoucích účinků. Jsou toxické, působí nevolnost nebo malátnost, zvyšují riziko rakoviny. A především – ničí ledviny. Nezbytná následná léčba zkrátka zkracuje o mnoho let životnost orgánu, jejž lékařský tým předtím úspěšně do těla voperoval.
Snem každého imunologa tak je nabídnout jednou lidem po transplantaci konečně něco lepšího. Výzkumníkům ani farmaceutickým koncernům se ale navzdory investovaným miliardám zatím nepodařilo takovou léčbu vyvinout. Až dosud. Německý profesor z Univerzity v Essenu Manfred Schedlowski hlásí, že kýženou úlevu konečně našel. Média píší o „tiché revoluci v imunologii“ a německá grantová agentura jeho bádání podpořila letos na jaře velkorysou dotací. „Po patnácti letech experimentů jsme skoro u cíle,“ pochvaluje si Schedlowski v telefonním hovoru ze své letní dovolené. „Předpokládám, že během dalších deseti let se bude naše léčba běžně používat na klinikách.“
Manfred SchedlowskiA teď jedno překvapení. Šetrnější preparát na potlačení imunity je až nečekaně prostý. Tak prostý, že si jej můžete klidně připravit sami doma v kuchyni. Stačí smíchat dvě deci jahodového mléka, lžičku zeleného potravinářského barviva a kapku levandulového oleje.
Pokud nad tímhle bizarním lékem nedůvěřivě kroutíte hlavou, dlužíme vám jedno vysvětlení. Chemické sloučeniny obsažené v jahodách nebo levanduli pochopitelně nedokážou manipulovat imunitním systémem. Léčebný princip spočívá v něčem jiném. Vynálezce „slavného zeleného koktejlu“, jak popsanému nápoji přezdívají Schedlowského studenti, je jednou z hlavních postav hnutí, které se v poslední dekádě v lékařském výzkumu vyšvihlo z pozice obskurní alternativy mezi nadějné inovace s netušeným potenciálem a pracuje s jinými zákonitostmi než ostatní kolegové z branže. Cílem německého badatele není vynalézat nové chemické molekuly, které v organismu zjednají nápravu „zvenčí“, ale pochopit a využít princip, jenž k léčení patřil od počátku věků, dokud jej moderní medicína trochu štítivě neodložila stranou. Totiž: přesvědčit lidský mozek, aby tělo léčil sám.
Souboj s placebem„Jeden z nejúspěšnějších lékařů, jaké znám, mě ujistil, že k léčbě využívá mnohem víc chlebových kuliček, kapek obarvené vody a prášku z ořechového popela než všech ostatních léků dohromady,“ napsal počátkem 19. století americký prezident Thomas Jefferson a docela dobře tak vystihl podivuhodný úkaz, který zdraví druhu homo sapiens provází už doby kamenné.
Lidská mysl je připravená uvěřit léčebnému účinku jakéhokoli medikamentu, pokud jej podává dostatečně přesvědčivě osoba v pozici autority.Může jít o šamana, babku kořenářku nebo profesora v bílém plášti, pokud je rituál léčby pro pacienta sugestivní, tahle víra ve vlastní uzdravení často spouští v těle skutečnou úlevu. A moderní medicína, která záhadný mechanismus pojmenovala jako placebo efekt, svými statistikami dokládá, že věhlasný lékař Jeffersonovy éry dobře věděl, co dělá. V případě mnoha diagnóz má samotné pacientovo očekávání léčebného účinku podané látky překvapivě silný ozdravný efekt.
Snad bude fungovat lépe než chlebové kuličky. (Výroba léků v laboratoři The Merck KGaA) • Autor: Bloomberg via Getty Images
V naší éře se chlebové kuličky pochopitelně pacientům dávno nepodávají, nahradily je léky s prokazatelným chemickým mechanismem účinku. A než se podíváme, proč se Manfred Schedlowski rozhodl svým zeleným koktejlem na čarodějnou farmacii navázat ve věku špičkové medicíny, stojí za to přiblížit si paradoxní postavení, do nějž se placebo efekt během minulých sta let dostal.
Lékařští historici dnes nepochybují, že na popsaném principu samoléčení skrze očekávání a důvěru v autoritu fungovala medicína od svého počátku – už proto, že dávní felčaři nic moc jiného než charisma a bylinky ani nabídnout nemohli. „Dějiny medicíny jsou dějinami placebo efektu,“ napsal americký psychiatr Arthur K. Shapiro. Se zrozením moderní vědy se ale stalo něco pozoruhodného. Princip, který pomáhal lidstvu od pravěku, byl odsunut na vedlejší kolej coby jakýsi nehodnotný odpad, jímž nemá smysl se zabývat a který uzdravování spíše komplikuje.
Placebo reakce začala být v lékařském prostředí vykládána jako projev příliš důvěřivé mysli, jíž se vyznačují hlavně emocionálně založení, nerozumní a přecitlivělí pozemšťané. V duchu dobových předsudků byl zvýšený sklon k placebu přisuzován jednou ženám, jindy dětem nebo etnickým menšinám. „Ach, to je jenom placebo – tuhle větu jste tu slyšeli každý den,“ popisuje dnešní přední výzkumník placeba Ted Kaptchuk éru sklonku 20. století, kdy nastupoval na jednu z nejlepších lékařských univerzit světa Harvard Medical School.
Placebo si svou nevábnou pověst vysloužilo ještě z jednoho důvodu. Od šedesátých let 20. století se stalo povinnou součástí vývoje nových léků. Zatímco do té doby musel každý nový preparát mířící z laboratoří do lékáren prokázat pouze fakt, že není pro organismus jedovatý, nově se začalo vyžadovat, aby svými léčebnými účinky dokázal také viditelně předčít placebo efekt. Standardem výzkumu se staly tzv. dvojitě zaslepené studie, v nichž jedna skupina účastníků polyká pilulky se zkoumanou aktivní látkou a druhá placebo, přičemž až do finále nikdo (včetně výzkumníků) netuší, která je která.
Zatímco lidé si mohli oddychnout, že v lékárně napříště nakoupí léčivo s prokázaným účinkem, pro farmaceutické firmy tahle změna pravidel znamenala obrovské náklady navíc. Například ve Spojených státech nařídil místní regulační úřad postupný přezkum všech prodávaných léků – během následujících let jich z prodeje vypadlo tisíc, protože nedokázaly ve studiích placebo efekt porazit.
Firmy své statistiky tají, ale odhaduje se, že souboj s placebem i dnes prohrává polovina vyvíjených léků, u některých specifických diagnóz až tři čtvrtiny. Pokud dodáme, že výdaje na vývoj jednoho nového preparátu dosahují vzhledem k náročným podmínkám etických komisí někdy i miliard dolarů, je to docela problém. Dostat patentovaný lék do lékáren představuje pro firmy jedinou šanci, jak získat peníze zpět. Pokud placebo zvítězí, celá investice mizí v nenávratnu a pacienti novinku neochutnají.
Snadno ovlivnitelná lidská mysl se stala úhlavním nepřítelem farmabyznysu.Snadno ovlivnitelná lidská mysl se zkrátka stala úhlavním nepřítelem farmabyznysu. A trvalo docela dlouho, než věda dokázala tuhle perspektivu pootočit a uvědomit si přehlíženou stránku celého fenoménu: efekt považovaný za problém ve skutečnosti může pro lidské zdraví znamenat zajímavou příležitost.
Vnitřní lékárnaMalý příklad. Jednou z diagnóz, u níž se placebo efekt projevuje velmi silně, je bolest. Pokud dnes výzkumníci testují například nový lék na migrénu, musí počítat s tím, že v „kontrolní skupině“ uživatelů placeba bude kolem padesáti procent nic netušících účastníků hlásit, že je po pilulkách přestala bolet hlava. (A doufat, že v „aktivní skupině“ bude takových šťastlivců výrazně víc, aby preparát dostal příslušné razítko.) Jinými slovy: zhruba polovina lidí sužovaná chronickou bolestí se jí dokáže zbavit sama jen s pomocí rituálu, který jejich mozek přesvědčí, že je „léčen“.
„Schopnost nechat se oklamat ve skutečnosti není handicap, může to být jedna z našich největších výhod.“Placebo efekt sice bývá kratší a někdy méně výrazný než klasická farmakoterapie, ale vzhledem k obrovskému problému s nadužíváním analgetik, jaký západní civilizace má, rozhodně stojí za bližší prozkoumání. Kdyby jen pár procent lidí trpících chronickou bolestí dokázalo odložit prášky, znamená to obrovskou úlevu nejen jejich játrům, ale i veřejným zdravotním rozpočtům. „Schopnost nechat se oklamat ve skutečnosti není handicap, může to být jedna z našich největších výhod,“ shrnuje nově objevený potenciál placebo efektu ve své knize Suggestible You (Vaše ovlivnitelné já) americký vědecký novinář Erik Vance. „Pokud se s ní správně zachází, naše tvárná mysl se dá pootočit tak, aby pracovala v náš prospěch, léčila nás a umožnila žít šťastnější a zdravější život.“
A k téhle převratné myšlenkové otočce během posledních dvou dekád došla skupina vědců, která začala placebo efekt důkladněji zkoumat. Postupně zjistila, že nejde pouze o jakýsi druh psychologického sebeklamu, ale komplexní neurobiologický fenomén, při němž očekávání určitého efektu spouští v mozku a těle stejné procesy, jako by se ona věc skutečně děla. „Když vám nabídnu kávu s tím, že jde o speciální odrůdu se stonásobným množstvím kofeinu, a vy se napijete, váš mozek začne produkovat stejné látky, jako by tam ten kofein byl,“ dává příklad český psychiatr a odborník na placebo efekt, jinak ředitel Národního ústavu duševního zdraví Cyril Höschl, „přestože jde o kávu bez kofeinu.“
V případě léčby bolesti tenhle princip zajišťuje, že mozek po pozření ampule s cukrem z rukou otcovsky se tvářícího lékaře skutečně vyprodukuje dávku vnitřních opiátů, takže se tělu uleví. Očekávání analgetika funguje doslova jako analgetikum samo. A jak ukázala řada experimentů, tahle neurobiologie očekávání čerpá z nekonečného archivu osobních a kulturních zkušeností, takže míru placebo reakce ovlivňují docela kuriózní detaily. Silnější efekt tak například spouštějí větší a „značkové“ pilulky než malé a generické. Ještě účinnější jsou placebo injekce a vůbec nejmocnější pak falešné operace, při nichž lékaři pouze naříznou a zašijí kůži (ty jsou běžně vyžadovány pro ověření účinnosti inovativních chirurgických procedur). Roli hrají také barvy: na depresi nejlépe zabírají žluté pilulky, na spánek funguje modrá a na úzkost zelená. A občas výzkumníci odhalí nějakou krajovou specialitu. Italy například neuklidňují modré pilulky, zřejmě proto, že modré dresy si obléká národní fotbalový tým. A Francouzi bůhvíproč nejsilněji reagují na placebo čípky.
Erik Vance dostupné poznání ve své knize shrnuje metaforou, že lidské tělo má k dispozici jakousi vnitřní lékárničku a placebo efekt představuje klíč, kterým se odemyká. Nutno ovšem dodat, že za skleněnými dvířky nenajdeme zdaleka léky na všechny potíže. Zatímco u některých diagnóz, jako je deprese, chronická bolest, vysoký tlak nebo Parkinsonova nemoc (podrobně viz rámeček), bývá placebo efekt velmi silný, u jiných se takřka nedostavuje. Pacienti s Alzheimerovou demencí například vůbec nereagují na placebo pilulky, zřejmě proto, že mají narušený onen systém očekávání. A stejně tak dosavadní stovky studií onkologických léčiv neukazují vliv placeba na nádorová onemocnění, kromě zmírnění příznaků, jako je bolest či nevolnost po chemoterapii.
Spektrum potíží, s nimiž si lidský mozek dokáže poradit sám, je ovšem dost široké na to, abychom mohli mluvit o potenciální revoluci v medicíně. Pokud bychom dokázali vymyslet způsob, jak placebo vědomě využívat coby nástroj léčby, ulevíme milionům pozemšťanů, kteří dnes polykají tuny pilulek s mnoha nežádoucími účinky.
Žádné vúdúManfred Schedlowski je tomuto cíli momentálně asi nejblíž. I on prý od kolegů lékařů před třiceti lety slýchal poznámky, ať se věnuje raději umění, od té doby si ale vystudovaný psycholog a dnes šéf Institutu lékařské psychologie na Univerzitě v Essenu dokázal získat jejich důvěru. Může za to onen magický nápoj, v němž se zelená barva a jahodová chuť podivně mísí s levandulovou vůní.
Schedlowski se věnuje odnoži placebo efektu, jejíž zákonitosti jsou trochu přehlednější a také ovladatelnější než u falešných pilulek na bolest. Říká se mu podmiňování, a pokud jste někdy snědli třeba sendvič se zkaženou majonézou a pak se na něco podobného dlouhé měsíce nemohli ani podívat, rychle pochopíte, o čem je řeč. Imunitní systém vašeho těla si tvar, chuť a vůni sendviče zařadil mezi nebezpečné potraviny, na které předem reaguje averzí a pohotovostí. Řečeno odborně: podmínil sám sebe.
Výzkum profesora Schedlowského se tenhle princip snaží využít naruby, tedy ve prospěch lidského zdraví. Namísto sendviče podává vědec ve svých výzkumech pacientům zmiňovaný koktejl, jenž má tak podivné složení z jediného důvodu, totiž aby byl pro lidské smysly co nejoriginálnější, nezaměnitelný. Lidé po transplantaci ledvin nebo trpící autoimunitním onemocněním nápoj nějaký čas užívají spolu s medikací na potlačení imunitní reakce, pak zkoušejí vědci léky v bezpečné míře vysadit. Pacient vypije pouze koktejl, jak ovšem Manfred Schedlowski postupně prokázal, podmíněná imunita na známý smyslový vjem zareaguje tak, jako by pozřel lék.
Problémem téhle léčby je, že má tendenci slábnout. Pokud je lék vysazen úplně a pacient užívá pouze zelený koktejl, imunitní systém si postupně zvykne a přestane reagovat. (Stejně jako se po pár měsících naše nechuť k majonézovému sendviči postupně vytratí.)
Manfred Schedlowski proto s kolegy imunology hledá jakousi kompromisní kombinaci. Z experimentů se zdá, že léčba zabírá dlouhodobě, pokud pacienti užívají menší množství léčebné látky v kombinaci s koktejlem. Což i tak pro jejich zdraví znamená velkou úlevu, jak už bylo řečeno, léky potlačující imunitu jsou toxické a mají nepříjemné vedlejší účinky. Lékaři z Essenu se domnívají, že nová procedura by mohla prodloužit životnost transplantovaných ledvin až o třetinu.
Až se Schedlowski vrátí z dovolené, čeká ho v září další kolo ověřování metody – tentokrát bude svým nápojem aktivovat samoléčící mechanismy pacientů s těžkou lupenkou. Jeho výzkum má dnes širokou podporu a muž, který dokázal osedlat placebo efekt, věří, že do deseti let se zelený koktejl stane součástí běžné klinické praxe. „Funguje to a lékaři nám začali věřit,“ pochvaluje si do telefonu profesor Schedlowski. „Dokázali jsme popsat mechanismus, který pro ně není žádné vúdú.“
Placebo v genechZní to nadějně, ve světě placeba je ovšem tahle jistota praktického uplatnění zatím spíše výjimkou. Možnost podávat pacientům „prázdné“ pilulky třeba na bolest, vysoký tlak nebo úzkost mimo rámec výzkumných studií zatím naráží na skálu etických regulací. Přestože by některým nejspíš pomáhaly podobně jako běžná léčiva, mezinárodní konvence přikazují lékařům léčit podle soudobých poznatků, a především otevřeně komunikovat bez zatajování.
Tahle překážka ovšem nemusí být nepřekonatelná. Obvyklá představa, která placebo efekt chápe jako výsledek sebeklamu („působí to, protože si myslím, že jde o aktivní látku“), se před pár lety citelně otřásla. Zmiňovaný Američan Ted Kaptchuk, který dnes na Harvardské lékařské škole vede odbor pro výzkum placeba, realizoval studii s pacienty s chronickým syndromem dráždivého tračníku, jimž otevřeně sdělil, že budou užívat placebo. Dodal ovšem (pravdivě), že v předchozích výzkumech řadě lidem pomohlo tím, že nastartovalo jejich proces sebeléčení. Výsledek? Užívání přiznaně „prázdných“ pilulek přineslo výrazné zlepšení symptomů nemoci.
Kaptchuk se domnívá, že takové odkrytí karet etický problém řeší. Než placebo zaklepe na dveře lékáren, bude ale muset dokázat rozlousknout ještě jeden oříšek. Přestože u některých diagnóz funguje v průměru takřka srovnatelně s běžnými léky, nezabírá na každého a jeho jistá nepředvídatelnost mu značně komplikuje cestu k přijetí. Vědci donedávna vůbec nerozuměli tomu, proč někteří lidé reagují na placebo tak silně a jiní minimálně.
První náznak odpovědi přinesla v minulé dekádě americká molekulární bioložka Kathryn Hall, která se spojila s Kaptchukovým výzkumným centrem a analyzovala DNA účastníků některých jeho experimentů. Vytipovala si jednu konkrétní sekvenci lidského genomu nazývanou rs4680, který zjednodušeně řečeno řídí produkci enzymu, jenž má v mozku na starosti odklízení přebytečného neuropřenašeče dopaminu.
Mozek dopamin produkuje mimo jiné k regulaci emocí, proto se mu někdy přezdívá hormon štěstí. A Kathryn Hall porovnáním zjistila, že lidé, kteří jsou geneticky nastaveni k tomu, aby se jejich mozek koupal v přebytcích dopaminu (tedy mají málo zmíněného „uklízecího“ enzymu), reagují na placebo mnohem silněji než jejich spoluobčané, jejichž mozek nevyužitý dopamin spořádaně uklízí (protože má onoho enzymu hodně). Jinými slovy: varianta vaší sekvence rs4680 s velkou pravděpodobností předpovídá, jestli vám na migrénu bude stačit pilulka s cukrem servírovaná empatickým specialistou, nebo budete potřebovat něco ostřejšího.
Převratné zjištění vyvolává řadu úvah, jak by mohla medicína budoucnosti vypadat. Je to zatím trochu sci-fi, ale lze si představit, že pacient by mohl nejprve podstoupit genetické testy a pak podle své typologie dostávat buď aktivní látku, anebo šetrnější placebo. „Výzkum placeba otevírá cestu k první skutečně personalizované léčbě na Zemi,“ myslí si novinář Erik Vance a dodává ve své knize, že prozatím určitě mění letitý pohled na ty z nás, kdo na placebo silně reagují. Nejsou to žádní přecitlivělí snílci ani iracionální hysterky, jak se tradovalo v posledním století. Jsou to lidé obdaření genetickou výhodou, kteří dostali do vínku jednu cestu k uzdravení navíc.
Hra medicínyJeden obzvlášť půvabný důkaz toho, co dokáže nastavení lidské mysli s lidským tělem, přinesl výzkum psycholožky Alii Crum ze Stanfordovy univerzity. Vědkyně, která se zabývá mimo jiné psychologií hubnutí, v roce 2006 oslovila skupinu devadesáti hotelových uklízeček se záměrem zjistit, zda by princip placebo efektu dokázal zlepšit lidské zdraví nikoli klamem, ale naopak odhalením dosud netušené pravdy.
Vědomí toho, že tělo při úklidu spaluje kalorie, vedlo ke spalování více kalorií.Udělala jim zdravotní vyšetření, vyptala se jich, jaké pohyby dělají při práci a zda ve svém volném čase cvičí. Většina odpověděla, že nikoli. Polovině účastnic pak Crum vysvětlila, že jejich práce je vlastně svého druhu návštěvou fitness centra. Ukázala jim, jak piruety s vysavačem a mopem protahují jejich tělo, spočítala, kolik kalorií během luxování spálí. Druhá polovina uklízeček se nedozvěděla nic. Když pak výzkumnice o měsíc později účastnice experimentu kontaktovala, zjistila, že edukované uklízečky oproti svým nic netušícím kolegyním výrazně zhubly a snížil se jim krevní tlak. Vědomí, že jejich tělo spaluje kalorie, spalovalo více kalorií.
Pokud vám naše vyprávění začíná připomínat ezoterické poučky o tom, jak myšlenky ovlivňují realitu, máte pravdu a zkusíme jej ještě podpořit malým odhalením. Současná harvardská hvězda placebo výzkumu Ted Kaptchuk nemá diplom ze západní medicíny, ale z čínské a polovinu své kariéry se živil jako akupunkturista. Novinář Erik Vance i psycholožka Alia Crum vyrostli v ortodoxním křesťanském prostředí, které odmítalo západní zdravotnictví a charismatičtí léčitelé v něm uzdravovali nemocné modlitbou. Molekulární bioložku Kathryn Hall nasměroval k jejímu zkoumání genetiky placebo efektu vlastní zážitek okamžitého vyléčení chronického karpálního tunelu akupunkturou.
Vědecky seriózní výzkum placeba se zkrátka zdá být propojený s alternativní medicínou a vytváří most mezi zdánlivě neslučitelnými světy. Řada jeho protagonistů zažila případy „zázračných“ uzdravení a myslí si, že fenomény jako čínská medicína, homeopatie nebo duchovní léčení si zaslouží ze strany západní vědy vstřícnější pohled než povýšené odmítání.
To nejchytřejší divadlo.Jejich účinnost ani deklarované principy působení sice nelze nijak prokázat (alespoň se to dosud nikomu nepodařilo), v tom se výzkumníci shodnou s mainstreamovým pojetím. Alternativní směry však mají podle nich v léčení svůj význam právě proto, že dokážou mistrovsky pracovat s placebo efektem. Není to „jenom“ placebo, jak se s despektem píše, když další studie nepotvrdí účinnost homeopatie. Je to placebo – ta nejprostší, nejšetrnější a nejchytřejší léčba, jakou má lidstvo k dispozici.
A léčitelé, čínští lékaři nebo šamani dovedou lépe než specialisté v bílých pláštích rozehrát s pacienty ono rituální „divadlo medicíny“, jak Erik Vance říká komplexu vztahů, situací, rekvizit a příběhů sdílených mezi lékařem a pacientem. Odemknout v lidském mozku jeho vlastní lékárničku, která občas docela dobře konkuruje farmacii na rohu ulice.
„Býval jsem sakra dobrý léčitel a pomohl tisícům lidí,“ svěřil se Ted Kaptchuk americkému magazínu The New Yorker, jenž ho mimochodem před časem zařadil mezi sto nejvýznamnějších amerických lékařů. A v jeho pojetí tenhle fakt není v žádném rozporu s přesvědčením, že tajemné dráhy meridiánů, jimiž proudí energie čchi, jak svým klientům coby akupunkturista po tři desetiletí vysvětloval, z vědeckého hlediska neexistují.
„Tohle je složitá pravda. Musíme se přestat tvářit, že léčení je jenom věc molekulární biologie,“ dodává Kaptchuk. „Závažná onemocnění jsou ovlivňována estetikou, uměním a morálními otázkami, které se objevují mezi pacientem a lékařem. To, co doopravdy potřebujeme, je dostat lidi z automatického dopravníkového pásu, který je vozí od lékaře do lékárny. Cokoli tomu pomůže, stojí podle mě za úvahu.“
Kdy placebo fungujeZ výzkumů vyplývá, že placebo efekt se nejsilněji projevuje u nemocí spojených s imunitou, stresem, duševní rovnováhou a narušenou produkcí některých neuropřenašečů. Podle Erika Vance jsou tyto potíže zároveň ty, u nichž má největší smysl zkoušet hledat pomoc v oblasti alternativní medicíny.
— vysoký tlak
— Parkinsonova nemoc
— deprese a úzkost
— syndrom dráždivého tračníku
— migréna
— posttraumatická stresová porucha
— nevolnost a únava
— chronická bolest
— porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou
— závislost
— spánkové obtíže
— alergie
— chronická autoimunitní onemocnění
— obezitaPETR TŘEŠŇÁK
[size=200][b]JAK MOZEK LÉČÍ TĚLO[/b][/size]
[b][i]Medicína rehabilituje starého pomocníka jménem placebo[/i][/b]
Transplantace ledviny je zázrak medicíny obnášející léta čekání na vhodného dárce a pak tým odborníků, kteří v dlouhé, pět hodin trvající operaci provedou konečný zákrok. Ale teprve pak, po probuzení z narkózy, začíná ta nejtěžší strastiplná etapa: nutnost přesvědčit organismus, aby cizorodou tkáň přijal za svou a nesnažil se ji zahubit.
Využívají se k tomu léky potlačující imunitní systém, které mají spoustu nežádoucích účinků. Jsou toxické, působí nevolnost nebo malátnost, zvyšují riziko rakoviny. A především – ničí ledviny. Nezbytná následná léčba zkrátka zkracuje o mnoho let životnost orgánu, jejž lékařský tým předtím úspěšně do těla voperoval.
Snem každého imunologa tak je nabídnout jednou lidem po transplantaci konečně něco lepšího. Výzkumníkům ani farmaceutickým koncernům se ale navzdory investovaným miliardám zatím nepodařilo takovou léčbu vyvinout. Až dosud. Německý profesor z Univerzity v Essenu Manfred Schedlowski hlásí, že kýženou úlevu konečně našel. Média píší o „tiché revoluci v imunologii“ a německá grantová agentura jeho bádání podpořila letos na jaře velkorysou dotací. „Po patnácti letech experimentů jsme skoro u cíle,“ pochvaluje si Schedlowski v telefonním hovoru ze své letní dovolené. „Předpokládám, že během dalších deseti let se bude naše léčba běžně používat na klinikách.“
[img]https://img.youtube.com/vi/uWKATZadcNw/hqdefault.jpg[/img]
[i]Manfred Schedlowski[/i]
A teď jedno překvapení. Šetrnější preparát na potlačení imunity je až nečekaně prostý. Tak prostý, že si jej můžete klidně připravit sami doma v kuchyni. Stačí smíchat dvě deci jahodového mléka, lžičku zeleného potravinářského barviva a kapku levandulového oleje.
Pokud nad tímhle bizarním lékem nedůvěřivě kroutíte hlavou, dlužíme vám jedno vysvětlení. Chemické sloučeniny obsažené v jahodách nebo levanduli pochopitelně nedokážou manipulovat imunitním systémem. Léčebný princip spočívá v něčem jiném. Vynálezce „slavného zeleného koktejlu“, jak popsanému nápoji přezdívají Schedlowského studenti, je jednou z hlavních postav hnutí, které se v poslední dekádě v lékařském výzkumu vyšvihlo z pozice obskurní alternativy mezi nadějné inovace s netušeným potenciálem a pracuje s jinými zákonitostmi než ostatní kolegové z branže. Cílem německého badatele není vynalézat nové chemické molekuly, které v organismu zjednají nápravu „zvenčí“, ale pochopit a využít princip, jenž k léčení patřil od počátku věků, dokud jej moderní medicína trochu štítivě neodložila stranou. Totiž: přesvědčit lidský mozek, aby tělo léčil sám.
[size=150][b]Souboj s placebem[/b][/size]
„Jeden z nejúspěšnějších lékařů, jaké znám, mě ujistil, že k léčbě využívá mnohem víc chlebových kuliček, kapek obarvené vody a prášku z ořechového popela než všech ostatních léků dohromady,“ napsal počátkem 19. století americký prezident Thomas Jefferson a docela dobře tak vystihl podivuhodný úkaz, který zdraví druhu homo sapiens provází už doby kamenné.
[size=150][i]Lidská mysl je připravená uvěřit léčebnému účinku jakéhokoli medikamentu, pokud jej podává dostatečně přesvědčivě osoba v pozici autority.[/i][/size]
Může jít o šamana, babku kořenářku nebo profesora v bílém plášti, pokud je rituál léčby pro pacienta sugestivní, tahle víra ve vlastní uzdravení často spouští v těle skutečnou úlevu. A moderní medicína, která záhadný mechanismus pojmenovala jako placebo efekt, svými statistikami dokládá, že věhlasný lékař Jeffersonovy éry dobře věděl, co dělá. V případě mnoha diagnóz má samotné pacientovo očekávání léčebného účinku podané látky překvapivě silný ozdravný efekt.
Snad bude fungovat lépe než chlebové kuličky. (Výroba léků v laboratoři The Merck KGaA) • Autor: Bloomberg via Getty Images
V naší éře se chlebové kuličky pochopitelně pacientům dávno nepodávají, nahradily je léky s prokazatelným chemickým mechanismem účinku. A než se podíváme, proč se Manfred Schedlowski rozhodl svým zeleným koktejlem na čarodějnou farmacii navázat ve věku špičkové medicíny, stojí za to přiblížit si paradoxní postavení, do nějž se placebo efekt během minulých sta let dostal.
Lékařští historici dnes nepochybují, že na popsaném principu samoléčení skrze očekávání a důvěru v autoritu fungovala medicína od svého počátku – už proto, že dávní felčaři nic moc jiného než charisma a bylinky ani nabídnout nemohli. „Dějiny medicíny jsou dějinami placebo efektu,“ napsal americký psychiatr Arthur K. Shapiro. Se zrozením moderní vědy se ale stalo něco pozoruhodného. Princip, který pomáhal lidstvu od pravěku, byl odsunut na vedlejší kolej coby jakýsi nehodnotný odpad, jímž nemá smysl se zabývat a který uzdravování spíše komplikuje.
Placebo reakce začala být v lékařském prostředí vykládána jako projev příliš důvěřivé mysli, jíž se vyznačují hlavně emocionálně založení, nerozumní a přecitlivělí pozemšťané. V duchu dobových předsudků byl zvýšený sklon k placebu přisuzován jednou ženám, jindy dětem nebo etnickým menšinám. „Ach, to je jenom placebo – tuhle větu jste tu slyšeli každý den,“ popisuje dnešní přední výzkumník placeba Ted Kaptchuk éru sklonku 20. století, kdy nastupoval na jednu z nejlepších lékařských univerzit světa Harvard Medical School.
Placebo si svou nevábnou pověst vysloužilo ještě z jednoho důvodu. Od šedesátých let 20. století se stalo povinnou součástí vývoje nových léků. Zatímco do té doby musel každý nový preparát mířící z laboratoří do lékáren prokázat pouze fakt, že není pro organismus jedovatý, nově se začalo vyžadovat, aby svými léčebnými účinky dokázal také viditelně předčít placebo efekt. Standardem výzkumu se staly tzv. dvojitě zaslepené studie, v nichž jedna skupina účastníků polyká pilulky se zkoumanou aktivní látkou a druhá placebo, přičemž až do finále nikdo (včetně výzkumníků) netuší, která je která.
Zatímco lidé si mohli oddychnout, že v lékárně napříště nakoupí léčivo s prokázaným účinkem, pro farmaceutické firmy tahle změna pravidel znamenala obrovské náklady navíc. Například ve Spojených státech nařídil místní regulační úřad postupný přezkum všech prodávaných léků – během následujících let jich z prodeje vypadlo tisíc, protože nedokázaly ve studiích placebo efekt porazit.
Firmy své statistiky tají, ale odhaduje se, že souboj s placebem i dnes prohrává polovina vyvíjených léků, u některých specifických diagnóz až tři čtvrtiny. Pokud dodáme, že výdaje na vývoj jednoho nového preparátu dosahují vzhledem k náročným podmínkám etických komisí někdy i miliard dolarů, je to docela problém. Dostat patentovaný lék do lékáren představuje pro firmy jedinou šanci, jak získat peníze zpět. Pokud placebo zvítězí, celá investice mizí v nenávratnu a pacienti novinku neochutnají.
[i][size=150]Snadno ovlivnitelná lidská mysl se stala úhlavním nepřítelem farmabyznysu.[/size][/i]
Snadno ovlivnitelná lidská mysl se zkrátka stala úhlavním nepřítelem farmabyznysu. A trvalo docela dlouho, než věda dokázala tuhle perspektivu pootočit a uvědomit si přehlíženou stránku celého fenoménu: efekt považovaný za problém ve skutečnosti může pro lidské zdraví znamenat zajímavou příležitost.
[size=150][b]Vnitřní lékárna[/b][/size]
Malý příklad. Jednou z diagnóz, u níž se placebo efekt projevuje velmi silně, je bolest. Pokud dnes výzkumníci testují například nový lék na migrénu, musí počítat s tím, že v „kontrolní skupině“ uživatelů placeba bude kolem padesáti procent nic netušících účastníků hlásit, že je po pilulkách přestala bolet hlava. (A doufat, že v „aktivní skupině“ bude takových šťastlivců výrazně víc, aby preparát dostal příslušné razítko.) Jinými slovy: zhruba polovina lidí sužovaná chronickou bolestí se jí dokáže zbavit sama jen s pomocí rituálu, který jejich mozek přesvědčí, že je „léčen“.
[i][size=150]„Schopnost nechat se oklamat ve skutečnosti není handicap, může to být jedna z našich největších výhod.“[/size][/i]
Placebo efekt sice bývá kratší a někdy méně výrazný než klasická farmakoterapie, ale vzhledem k obrovskému problému s nadužíváním analgetik, jaký západní civilizace má, rozhodně stojí za bližší prozkoumání. Kdyby jen pár procent lidí trpících chronickou bolestí dokázalo odložit prášky, znamená to obrovskou úlevu nejen jejich játrům, ale i veřejným zdravotním rozpočtům. „Schopnost nechat se oklamat ve skutečnosti není handicap, může to být jedna z našich největších výhod,“ shrnuje nově objevený potenciál placebo efektu ve své knize Suggestible You (Vaše ovlivnitelné já) americký vědecký novinář Erik Vance. „Pokud se s ní správně zachází, naše tvárná mysl se dá pootočit tak, aby pracovala v náš prospěch, léčila nás a umožnila žít šťastnější a zdravější život.“
A k téhle převratné myšlenkové otočce během posledních dvou dekád došla skupina vědců, která začala placebo efekt důkladněji zkoumat. Postupně zjistila, že nejde pouze o jakýsi druh psychologického sebeklamu, ale komplexní neurobiologický fenomén, při němž očekávání určitého efektu spouští v mozku a těle stejné procesy, jako by se ona věc skutečně děla. „Když vám nabídnu kávu s tím, že jde o speciální odrůdu se stonásobným množstvím kofeinu, a vy se napijete, váš mozek začne produkovat stejné látky, jako by tam ten kofein byl,“ dává příklad český psychiatr a odborník na placebo efekt, jinak ředitel Národního ústavu duševního zdraví Cyril Höschl, „přestože jde o kávu bez kofeinu.“
V případě léčby bolesti tenhle princip zajišťuje, že mozek po pozření ampule s cukrem z rukou otcovsky se tvářícího lékaře skutečně vyprodukuje dávku vnitřních opiátů, takže se tělu uleví. Očekávání analgetika funguje doslova jako analgetikum samo. A jak ukázala řada experimentů, tahle neurobiologie očekávání čerpá z nekonečného archivu osobních a kulturních zkušeností, takže míru placebo reakce ovlivňují docela kuriózní detaily. Silnější efekt tak například spouštějí větší a „značkové“ pilulky než malé a generické. Ještě účinnější jsou placebo injekce a vůbec nejmocnější pak falešné operace, při nichž lékaři pouze naříznou a zašijí kůži (ty jsou běžně vyžadovány pro ověření účinnosti inovativních chirurgických procedur). Roli hrají také barvy: na depresi nejlépe zabírají žluté pilulky, na spánek funguje modrá a na úzkost zelená. A občas výzkumníci odhalí nějakou krajovou specialitu. Italy například neuklidňují modré pilulky, zřejmě proto, že modré dresy si obléká národní fotbalový tým. A Francouzi bůhvíproč nejsilněji reagují na placebo čípky.
Erik Vance dostupné poznání ve své knize shrnuje metaforou, že lidské tělo má k dispozici jakousi vnitřní lékárničku a placebo efekt představuje klíč, kterým se odemyká. Nutno ovšem dodat, že za skleněnými dvířky nenajdeme zdaleka léky na všechny potíže. Zatímco u některých diagnóz, jako je deprese, chronická bolest, vysoký tlak nebo Parkinsonova nemoc (podrobně viz rámeček), bývá placebo efekt velmi silný, u jiných se takřka nedostavuje. Pacienti s Alzheimerovou demencí například vůbec nereagují na placebo pilulky, zřejmě proto, že mají narušený onen systém očekávání. A stejně tak dosavadní stovky studií onkologických léčiv neukazují vliv placeba na nádorová onemocnění, kromě zmírnění příznaků, jako je bolest či nevolnost po chemoterapii.
Spektrum potíží, s nimiž si lidský mozek dokáže poradit sám, je ovšem dost široké na to, abychom mohli mluvit o potenciální revoluci v medicíně. Pokud bychom dokázali vymyslet způsob, jak placebo vědomě využívat coby nástroj léčby, ulevíme milionům pozemšťanů, kteří dnes polykají tuny pilulek s mnoha nežádoucími účinky.
[size=150][b]Žádné vúdú[/b][/size]
Manfred Schedlowski je tomuto cíli momentálně asi nejblíž. I on prý od kolegů lékařů před třiceti lety slýchal poznámky, ať se věnuje raději umění, od té doby si ale vystudovaný psycholog a dnes šéf Institutu lékařské psychologie na Univerzitě v Essenu dokázal získat jejich důvěru. Může za to onen magický nápoj, v němž se zelená barva a jahodová chuť podivně mísí s levandulovou vůní.
Schedlowski se věnuje odnoži placebo efektu, jejíž zákonitosti jsou trochu přehlednější a také ovladatelnější než u falešných pilulek na bolest. Říká se mu podmiňování, a pokud jste někdy snědli třeba sendvič se zkaženou majonézou a pak se na něco podobného dlouhé měsíce nemohli ani podívat, rychle pochopíte, o čem je řeč. Imunitní systém vašeho těla si tvar, chuť a vůni sendviče zařadil mezi nebezpečné potraviny, na které předem reaguje averzí a pohotovostí. Řečeno odborně: podmínil sám sebe.
Výzkum profesora Schedlowského se tenhle princip snaží využít naruby, tedy ve prospěch lidského zdraví. Namísto sendviče podává vědec ve svých výzkumech pacientům zmiňovaný koktejl, jenž má tak podivné složení z jediného důvodu, totiž aby byl pro lidské smysly co nejoriginálnější, nezaměnitelný. Lidé po transplantaci ledvin nebo trpící autoimunitním onemocněním nápoj nějaký čas užívají spolu s medikací na potlačení imunitní reakce, pak zkoušejí vědci léky v bezpečné míře vysadit. Pacient vypije pouze koktejl, jak ovšem Manfred Schedlowski postupně prokázal, podmíněná imunita na známý smyslový vjem zareaguje tak, jako by pozřel lék.
Problémem téhle léčby je, že má tendenci slábnout. Pokud je lék vysazen úplně a pacient užívá pouze zelený koktejl, imunitní systém si postupně zvykne a přestane reagovat. (Stejně jako se po pár měsících naše nechuť k majonézovému sendviči postupně vytratí.)
Manfred Schedlowski proto s kolegy imunology hledá jakousi kompromisní kombinaci. Z experimentů se zdá, že léčba zabírá dlouhodobě, pokud pacienti užívají menší množství léčebné látky v kombinaci s koktejlem. Což i tak pro jejich zdraví znamená velkou úlevu, jak už bylo řečeno, léky potlačující imunitu jsou toxické a mají nepříjemné vedlejší účinky. Lékaři z Essenu se domnívají, že nová procedura by mohla prodloužit životnost transplantovaných ledvin až o třetinu.
Až se Schedlowski vrátí z dovolené, čeká ho v září další kolo ověřování metody – tentokrát bude svým nápojem aktivovat samoléčící mechanismy pacientů s těžkou lupenkou. Jeho výzkum má dnes širokou podporu a muž, který dokázal osedlat placebo efekt, věří, že do deseti let se zelený koktejl stane součástí běžné klinické praxe. „Funguje to a lékaři nám začali věřit,“ pochvaluje si do telefonu profesor Schedlowski. „Dokázali jsme popsat mechanismus, který pro ně není žádné vúdú.“
[size=150][b]Placebo v genech[/b][/size]
Zní to nadějně, ve světě placeba je ovšem tahle jistota praktického uplatnění zatím spíše výjimkou. Možnost podávat pacientům „prázdné“ pilulky třeba na bolest, vysoký tlak nebo úzkost mimo rámec výzkumných studií zatím naráží na skálu etických regulací. Přestože by některým nejspíš pomáhaly podobně jako běžná léčiva, mezinárodní konvence přikazují lékařům léčit podle soudobých poznatků, a především otevřeně komunikovat bez zatajování.
Tahle překážka ovšem nemusí být nepřekonatelná. Obvyklá představa, která placebo efekt chápe jako výsledek sebeklamu („působí to, protože si myslím, že jde o aktivní látku“), se před pár lety citelně otřásla. Zmiňovaný Američan Ted Kaptchuk, který dnes na Harvardské lékařské škole vede odbor pro výzkum placeba, realizoval studii s pacienty s chronickým syndromem dráždivého tračníku, jimž otevřeně sdělil, že budou užívat placebo. Dodal ovšem (pravdivě), že v předchozích výzkumech řadě lidem pomohlo tím, že nastartovalo jejich proces sebeléčení. Výsledek? Užívání přiznaně „prázdných“ pilulek přineslo výrazné zlepšení symptomů nemoci.
Kaptchuk se domnívá, že takové odkrytí karet etický problém řeší. Než placebo zaklepe na dveře lékáren, bude ale muset dokázat rozlousknout ještě jeden oříšek. Přestože u některých diagnóz funguje v průměru takřka srovnatelně s běžnými léky, nezabírá na každého a jeho jistá nepředvídatelnost mu značně komplikuje cestu k přijetí. Vědci donedávna vůbec nerozuměli tomu, proč někteří lidé reagují na placebo tak silně a jiní minimálně.
První náznak odpovědi přinesla v minulé dekádě americká molekulární bioložka Kathryn Hall, která se spojila s Kaptchukovým výzkumným centrem a analyzovala DNA účastníků některých jeho experimentů. Vytipovala si jednu konkrétní sekvenci lidského genomu nazývanou rs4680, který zjednodušeně řečeno řídí produkci enzymu, jenž má v mozku na starosti odklízení přebytečného neuropřenašeče dopaminu.
Mozek dopamin produkuje mimo jiné k regulaci emocí, proto se mu někdy přezdívá hormon štěstí. A Kathryn Hall porovnáním zjistila, že lidé, kteří jsou geneticky nastaveni k tomu, aby se jejich mozek koupal v přebytcích dopaminu (tedy mají málo zmíněného „uklízecího“ enzymu), reagují na placebo mnohem silněji než jejich spoluobčané, jejichž mozek nevyužitý dopamin spořádaně uklízí (protože má onoho enzymu hodně). Jinými slovy: varianta vaší sekvence rs4680 s velkou pravděpodobností předpovídá, jestli vám na migrénu bude stačit pilulka s cukrem servírovaná empatickým specialistou, nebo budete potřebovat něco ostřejšího.
Převratné zjištění vyvolává řadu úvah, jak by mohla medicína budoucnosti vypadat. Je to zatím trochu sci-fi, ale lze si představit, že pacient by mohl nejprve podstoupit genetické testy a pak podle své typologie dostávat buď aktivní látku, anebo šetrnější placebo. „Výzkum placeba otevírá cestu k první skutečně personalizované léčbě na Zemi,“ myslí si novinář Erik Vance a dodává ve své knize, že prozatím určitě mění letitý pohled na ty z nás, kdo na placebo silně reagují. Nejsou to žádní přecitlivělí snílci ani iracionální hysterky, jak se tradovalo v posledním století. Jsou to lidé obdaření genetickou výhodou, kteří dostali do vínku jednu cestu k uzdravení navíc.
[b][size=150]Hra medicíny[/size][/b]
Jeden obzvlášť půvabný důkaz toho, co dokáže nastavení lidské mysli s lidským tělem, přinesl výzkum psycholožky Alii Crum ze Stanfordovy univerzity. Vědkyně, která se zabývá mimo jiné psychologií hubnutí, v roce 2006 oslovila skupinu devadesáti hotelových uklízeček se záměrem zjistit, zda by princip placebo efektu dokázal zlepšit lidské zdraví nikoli klamem, ale naopak odhalením dosud netušené pravdy.
[i][size=150]Vědomí toho, že tělo při úklidu spaluje kalorie, vedlo ke spalování více kalorií.[/size][/i]
Udělala jim zdravotní vyšetření, vyptala se jich, jaké pohyby dělají při práci a zda ve svém volném čase cvičí. Většina odpověděla, že nikoli. Polovině účastnic pak Crum vysvětlila, že jejich práce je vlastně svého druhu návštěvou fitness centra. Ukázala jim, jak piruety s vysavačem a mopem protahují jejich tělo, spočítala, kolik kalorií během luxování spálí. Druhá polovina uklízeček se nedozvěděla nic. Když pak výzkumnice o měsíc později účastnice experimentu kontaktovala, zjistila, že edukované uklízečky oproti svým nic netušícím kolegyním výrazně zhubly a snížil se jim krevní tlak. Vědomí, že jejich tělo spaluje kalorie, spalovalo více kalorií.
Pokud vám naše vyprávění začíná připomínat ezoterické poučky o tom, jak myšlenky ovlivňují realitu, máte pravdu a zkusíme jej ještě podpořit malým odhalením. Současná harvardská hvězda placebo výzkumu Ted Kaptchuk nemá diplom ze západní medicíny, ale z čínské a polovinu své kariéry se živil jako akupunkturista. Novinář Erik Vance i psycholožka Alia Crum vyrostli v ortodoxním křesťanském prostředí, které odmítalo západní zdravotnictví a charismatičtí léčitelé v něm uzdravovali nemocné modlitbou. Molekulární bioložku Kathryn Hall nasměroval k jejímu zkoumání genetiky placebo efektu vlastní zážitek okamžitého vyléčení chronického karpálního tunelu akupunkturou.
Vědecky seriózní výzkum placeba se zkrátka zdá být propojený s alternativní medicínou a vytváří most mezi zdánlivě neslučitelnými světy. Řada jeho protagonistů zažila případy „zázračných“ uzdravení a myslí si, že fenomény jako čínská medicína, homeopatie nebo duchovní léčení si zaslouží ze strany západní vědy vstřícnější pohled než povýšené odmítání.
[size=150][b]To nejchytřejší divadlo.[/b][/size]
Jejich účinnost ani deklarované principy působení sice nelze nijak prokázat (alespoň se to dosud nikomu nepodařilo), v tom se výzkumníci shodnou s mainstreamovým pojetím. Alternativní směry však mají podle nich v léčení svůj význam právě proto, že dokážou mistrovsky pracovat s placebo efektem. Není to „jenom“ placebo, jak se s despektem píše, když další studie nepotvrdí účinnost homeopatie. Je to placebo – ta nejprostší, nejšetrnější a nejchytřejší léčba, jakou má lidstvo k dispozici.
A léčitelé, čínští lékaři nebo šamani dovedou lépe než specialisté v bílých pláštích rozehrát s pacienty ono rituální „divadlo medicíny“, jak Erik Vance říká komplexu vztahů, situací, rekvizit a příběhů sdílených mezi lékařem a pacientem. Odemknout v lidském mozku jeho vlastní lékárničku, která občas docela dobře konkuruje farmacii na rohu ulice.
„Býval jsem sakra dobrý léčitel a pomohl tisícům lidí,“ svěřil se Ted Kaptchuk americkému magazínu The New Yorker, jenž ho mimochodem před časem zařadil mezi sto nejvýznamnějších amerických lékařů. A v jeho pojetí tenhle fakt není v žádném rozporu s přesvědčením, že tajemné dráhy meridiánů, jimiž proudí energie čchi, jak svým klientům coby akupunkturista po tři desetiletí vysvětloval, z vědeckého hlediska neexistují.
„Tohle je složitá pravda. Musíme se přestat tvářit, že léčení je jenom věc molekulární biologie,“ dodává Kaptchuk. „Závažná onemocnění jsou ovlivňována estetikou, uměním a morálními otázkami, které se objevují mezi pacientem a lékařem. To, co doopravdy potřebujeme, je dostat lidi z automatického dopravníkového pásu, který je vozí od lékaře do lékárny. Cokoli tomu pomůže, stojí podle mě za úvahu.“
[b][size=150]Kdy placebo funguje[/size][/b]
Z výzkumů vyplývá, že placebo efekt se nejsilněji projevuje u nemocí spojených s imunitou, stresem, duševní rovnováhou a narušenou produkcí některých neuropřenašečů. Podle Erika Vance jsou tyto potíže zároveň ty, u nichž má největší smysl zkoušet hledat pomoc v oblasti alternativní medicíny.
[b]— vysoký tlak
— Parkinsonova nemoc
— deprese a úzkost
— syndrom dráždivého tračníku
— migréna
— posttraumatická stresová porucha
— nevolnost a únava
— chronická bolest
— porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou
— závislost
— spánkové obtíže
— alergie
— chronická autoimunitní onemocnění
— obezita[/b]
[url=https://www.respekt.cz/autori/petr-tresnak]PETR TŘEŠŇÁK[/url]